Psoriasis-Arthritis
Etwa ein Drittel aller Psoriasis-Patienten entwickelt mit der Psoriasis-Arthritis zusätzlich eine schubweise auftretende chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung. In Deutschland leben derzeit etwa zwei Millionen Menschen, die an Psoriasis erkrankt sind. Eine Psoriasis-Arthritis kann sich altersunabhängig manifestieren, die ersten Symptome dieser Folgeerkrankung treten jedoch zumeist zwischen dem 35. und dem 55. Lebensjahr auf.
Betroffen sind beide Geschlechter etwa gleichermaßen. Bestimmte Risiko-Merkmale können vererbt werden, wodurch sich das Erkrankungsrisiko von Familienmitgliedern Betroffener deutlich erhöht. Dennoch handelt es sich nicht um eine vererbte Erkrankung. Die Auslöser dieser Autoimmunerkrankung sind noch nicht vollständig geklärt.1
Krankheitsbild
Bei der Psoriasis-Arthritis sind Patienten mit einer Psoriasis der Haut oder Nägel gleichzeitig von einer Rheumafaktor-negativen Arthritis der peripheren Gelenke und/oder einer Spondylitis betroffen.2 Psoriasis-Patienten leiden unter teilweise großen Bereichen silbrig-weiß geschuppter Hautstellen, häufig am behaarten Kopf, sowie an runden Vertiefungen oder gelben Verfärbungen der Nägel. In selteneren Fällen beschränkt sich die Ausbreitung der Schuppenflechte auf den Bereich des Bauchnabels oder hinter den Ohren.1 Die Erstmanifestation einer Psoriasis-Arthritis verläuft unterschiedlich. Durch die Entzündung und Schwellung der kleinen Gelenke ähneln die Symptome häufig einer rheumatoiden Arthritis, sind jedoch häufig auf nur eine Körperseite beschränkt.1 Neben den kleinen Gelenken können bei Psoriasis-Arthritis auch die Sehnenscheiden und ihre Ansätze am Knochen sowie große Gelenke betroffen sein. Bei einigen Patienten kommt es auch zu Weichteilentzündungen, z. B. an den Augen. Ist ausschließlich die Wirbelsäule betroffen, ähnelt das Krankheitsbild einer ankylosierenden Spondylitis.1 Die Diagnose wird anhand der Krankheitsgeschichte, den Symptomen sowie den Ergebnissen einer Blutuntersuchung gestellt.1 Einen spezifischen Labortest für die Erkrankung gibt es jedoch nicht1 und die Diagnosekriterien sind bisher (2021) nicht verbindlich festgelegt.2
Leitliniengerechte Behandlung (Stand: 18.03.2024)
Im Vergleich zum letzten Update von 2019 haben sich die Therapieoptionen von Psoriasis-Arthritis deutlich verändert, was auch die 2023 erschienene EULAR (The European League Against Rheumatism)-Leitlinien widerspiegeln. Im Fokus der aktuellen Leitlinien stehen muskuloskelettale Manifestationen, doch auch andere Formen der Erkrankungen und Komorbiditäten sollen in der Therapieentscheidung mitberücksichtigt werden. Gerade bei der Psoriasis-Arthritis steht neben Effektivität, Sicherheit und Kosten-Nutzen-Verhältnis der Therapie auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Rheumatologen und Dermatologen im Vordergrund. Dies gilt besonders in Hinblick auf klinisch relevante Hautbeteiligung.3
Nach Diagnosestellung können nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden, um muskuloskelettale Symptome zu mildern, eventuell in Kombination mit lokal applizierbaren Glukokortikoiden als adjuvanter Therapie. Ziel der Therapie sollte eine Remission oder alternativ die geringstmögliche Krankheitsaktivität sein, wobei die Patienten aktiv in die Entscheidungsfindung über die Therapie miteinbezogen werden sollten. Darüber hinaus hängen die Therapieempfehlungen von den akuten Manifestationen der Erkrankung ab:
Bei Patienten mit Polyarthritis oder Patienten mit Mono-/Oligoarthritis und Prognose-verschlechternden Faktoren sollte eine Therapie mit konventionellen synthetischen DMARDs (csDMARDs, disease-modifying antirheumatic drugs, krankheitsmodifizierende Antirheumatika) – bei relevant betroffener Haut in Kombination mit Methotrexat – zügig initiiert werden.3
Für Patienten mit peripherer Arthritis, die unzureichend auf mind. ein csDMARD ansprechen, eignen sich bDMARDs (biological DMARD), wie z. B. der IL-12/IL-23-Inhibitor Ustekinumab. Sollte auch hiermit kein ausreichendes Ansprechen erreicht werden, kann die Behandlung mit JAK-Inhibitoren wie Tofacitinib unter besonderer Berücksichtigung möglicher vorhandener Risikofaktoren in Erwägung gezogen werden. Führen bei Patienten mit milden Verläufen diese Substanzen nicht zur gewünschten Verbesserung, kann in einem weiteren Schritt auf einen PDE4-Inhibitor (Apremilast) umgestellt werden.3
Für die Zweitlinientherapie bei Enthesitis eignet sich laut den Leitlinien eine Behandlung mit einem bDMARD - wahlweise mit einem TNF-Inhibitor wie Infliximab oder einem IL-Inhibitor wie Ustekinumab.3
Die aktuellen Leitlinien betonen, dass bei der Wahl des Wirkmechanismus auch die nicht-muskuloskelettalen Manifestationen der Psoriasis-Arthritis besonders berücksichtigt werden sollen. Je nach Art der Komorbidität kann die Effektivität verschiedener bDMARDS unterschiedlich ausfallen.3
Literatur:
1. Deutsche Rheuma Liga. Psoriasis Arthritis. Online unter: https://www.rheuma-liga.de/rheuma/krankheitsbilder/psoriasis-arthritis Letzter Zugriff: 15.07.2024
2. Wallraf C, Antwerpes F, Fink B et al. Psoriasisarthritis. DocCheck Flexikon, das Medizinlexikon zum Mitmachen. Online unter: https://flexikon.doccheck.com/de/Psoriasis-Arthritis Letzter Zugriff: 15.07.2024
3. Gossec L, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14. doi:10.1136/ard-2024-225531
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